自動車保険　見積もり依頼フォーム

ごく稀に、内容が弊社に届かないケースがございます。自動応答で「下記内容で〇〇を承りました」というメールを受信後、3営業日以上経過しても弊社からの連絡が無い場合は、大変お手数ですが再度ご連絡をお願い致します。

以下のフォームに必要事項をご記入いただき、必要情報を送信してください。

  • お客様の個人情報、お寄せいただいたお問い合わせ内容は厳重に取扱います。
  • ご回答は順次行っておりますが、お時間がかかる場合もございます。または土・日・祝日のお問い合わせは、回答が遅くなる場合がございますので、予めご了承ください。

    今回お見積をするきっかけ

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    年　 月　 日

    社員番号

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    ※退職者様は現職時の社員番号をご記入ください

    勤務先（原籍会社）

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    ※退職者様はOBとご記入ください。

    電話番号（日中の連絡先）

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    ※半角 @を含むアドレスをご入力ください。

    保険満期日
    （または補償開始希望日）

    ※本日以降の日付でカレンダーよりご指定ください。

    今回のお見積りについて（適用等級の確認）

    必須

    ※「中断している等級を使用する」「他社から切替を検討する」をご選択の場合は、該当する等級および事故有係数適用期間をご入力ください。

    車検証または保険証券の添付



    ※画像ファイルまたはPDFファイルを添付できます（ファイルサイズはそれぞれ最大6MBまで）。

    証券を添付いただかない場合は下記へご入力ください

    被保険者（補償の対象となる方）

    被保険者（補償の対象となる方）の生年月日

    年　 月　 日

    お車の主な使用目的

    ※年間を通じて、月平均15日以上のご使用目的をご選択ください。

    免許証の色

    免許の有効年月

    お車を運転される方の範囲

    ※「二輪」「原付」の場合には「運転者限定」がございません。 「上記以外」 をご選択ください。

    同居のご家族でお車を運転される方のうち最も若い方の生年月日

    年　 月　 日

    車名

    ※カタカナ、英語、数字のいずれかでご入力ください（漢字は不可)。

    ※「二輪」「原付」の場合には、「ニリン」「ゲンツキ」と入力してください。

    型式

    ※車検証または現在の保険証券にてご確認ください。

    初年度登録

    年　 月　

    車両保険のご希望

    ドライブレコーダー特約のご希望

    その他連絡事項