火災保険　見積依頼フォーム

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    今回お見積をするきっかけ

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    ※退職者様は現職時の社員番号をご記入ください

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    今回のお見積りについて

    ※「現在他社で火災保険の加入がある」「その他」をご選択の場合は、保険会社名または具体的な内容をご入力ください。

    ※「現在他社で火災保険の加入がある」「新規加入」をご選択の場合は、保険開始希望日をご入力ください。

    記入欄　

    保険開始希望日

    ※「現在他社で火災保険の加入がある」方は、証券などをご確認いただき満期日をご入力ください。

    ※実際にお申込み頂く際は約1週間程度のお時間を要しますのでご注意ください。

    ご希望の保険期間

    ※最長5年となります。

    ご希望のお支払方法

    ご希望の保険金額（建物）

    万円

    ※未記入の場合は標準額でお見積りします。

    ご希望の保険金額（家財）

    万円

    ※未記入の場合は標準額でお見積りします。

    火災保険証券または他社見積の添付



    ※画像ファイルまたはPDFファイルを添付できます（ファイルサイズはそれぞれ最大6MBまで）。

    証券または他社見積がない方は、下記へご入力ください。

    対象物件所在地

    郵便番号

    都道府県

    住所1（市区町村）

    住所2（それ以降の住所）

    住所3（ビル名等）

    対象とする補償

    ※共同社宅（マンションなど）賃貸の場合、建物の補償は大家（もしくは管理会社）が火災保険加入している事がほとんどです。

    建物の構造

    木造で耐火建築物の場合下記もご選択ください。

    *別途、建物構造申告書の提出が必要になります。

    建物の形態

    物件の所有について

    ※「持ち家」をご選択の場合は、物件の名義人をご選択ください。

    上記の質問で「持ち家」をお選びいただいた方
    物件の名義人

    本人本人の配偶者「本人またはその配偶者」の同居の親族「本人またはその配偶者」の別居の扶養家族「本人またはその配偶者」の別居の扶養外親族（団体扱の対象外となります）

    お住まいの面積

    　㎡（平米）

    建築年月

    年　 月

    ※建物を補償の対象とする場合は必ず入力してください

    ※家財を補償の対象とする場合も地震保険の割引適用の確認のために
    ご入力ください。ご不明の場合は入力不要です。

    その他連絡事項